Микрофлора — капризный народец

По сложившейся среди многих врачей и неспециалистов традиции, дисбактериоз кишечника считается причиной едва ли не всех проблем, от которых страдает современный человек. Но, оказывается, заниматься лечением дисбактериоза бессмысленно, да и само это состояние, по большому счёту, является не причиной, а всего лишь следствием других заболеваний.

Главный симулякр отечественной медицины

Согласно классическому определению, дисбактериозом называется нарушение качественного и количественного соотношения кишечной микрофлоры. Однако данное состояние, вопреки расхожему мнению, не является заболеванием, а всего лишь синдромом, то есть одним из компонентов, из которых складывается болезнь. Притом этот синдром — понятие сугубо микробиологическое, а не клиническое. Дисбактериоз как нозологическая единица отсутствует в общепринятой международной классификации болезней (МКБ-10). Ни в одной из стран дисбактериоз не включён в протокольное лечение больных с заболеваниями пищеварительного тракта.

Меня тоже учили лечить дисбактериоз. Но когда я выясняю, что за рубежом такого вообще не знают, то можно решить, что мы впереди планеты всей, а можно изучить альтернативную точку зрения. (Е. Комаровский)


Ещё не так давно во многих русскоязычных медицинских изданиях можно было встретить публикации о диагностике и лечении дисбактериоза. Но постепенно стало приходить осознание неправильности этого подхода. Медицинская общественность заговорила о переименовании дисбактериоза в дисбиоз, следом — об антибиотико-ассоциированной диарее, потом возник совсем непонятный непосвящённому синдром микробной контаминации тонкого кишечника, затем наступил черёд ещё одного синонима, заимствованного из англоязычных источников — синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Вот на последнем состоянии, с учётом современного уровня знаний, в специализированной литературе и остановились.

Сегодня установлено, что большая часть жалоб, ранее списываемых на дисбактериоз (нарушение стула, вздутие, урчание, переливание и боли в животе), целиком укладывается в клинику синдрома раздражённого толстого кишечника или других функциональных кишечных нарушений. Различные болезненные проявления со стороны живота также могут обуславливаться целым рядом заболеваний органов пищеварения и других систем. Иными словами, кишечник не виновник, а страдалец, поэтому лечить нужно основное заболевание, а не его последствия в виде нарушенного микробного состава.

Терминологические переименования дисбактериоза и новое понимание сути проблемы прошли мимо многих врачей, продолжающих, как и раньше, «восстанавливать кишечную микрофлору», а больные по привычке именно этого и ждут от людей в белых халатах. Причём интерес у лечащих и лечащихся вызывает почему-то только микрофлора кишечника. Хотя кроме пищеварительного тракта, где обитает 40% микроорганизмов, таковые имеются в ротоглотке (30%), урогенитальном тракте женщин (10%) и мужчин (2—4%), а также на коже (18—29%). К слову, дисбактериоз — хороший спасательный круг для не слишком сердобольных врачей: предположим, у больного длительное повышение температуры или дерматологическое заболевание, которое не поддаётся лечению; всё это можно списать на неудовлетворительное состояние микрофлоры кишечника.

Совместно с практикующими врачами знамя борьбы с дисбактериозом энергично понесли в смутное будущее родной медицины транснациональные фармкомпании и гиганты молочной промышленности. Но как все вместе не стараются, лечить любое патологическое состояние в отрыве от больного получается из рук вон плохо.

Для того чтобы понять, почему не удаётся, исповедуя традиционные подходы в коррекции состояния кишечника, добиться позитивного результата, прежде всего необходимо знать, что представляет собой кишечная микрофлора и какие функции в организме она выполняет.

Микрофлора кишечника и её значение в организме человека

В одном грамме содержимого толстой кишки обнаруживается 17 семейств, 45 родов и более 400 различных микроорганизмов. Плотность бактерий в кишечнике разная: тощая кишка — менее 10 тыс.; подвздошная кишка — менее 100 тыс.; толстая кишка — менее 1 триллиона. Общая масса микроорганизмов, населяющих кишечник, 2,5—3 кг. Здоровый человек имеет индивидуальный набор кишечной микрофлоры, так что понятие нормы в микроэкологии кишечника довольно неопределённое.

Несмотря на всё видовое разнообразие обитающей в кишечнике микрофлоры, можно выделить основные её группы: облигатная (бифидо- и лактобактерии, бактероиды, пропионо- и эубактерии, эшерихии, энтерококки, пептострептококки); факультативная (негемолитический стафилококк, пептококки, Bacillus subtilis, B.pumilis, B.cereus, Clostridium spp., Hafnia, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiela, Serratia, Proteus); транзиторная (грибы рода Candida, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, плесневые грибы). Микрофлора кишечника проживает пристеночно (на слизистых) и свободно обитает в просвете кишки.

Грибковые заболевания, дисбактериоз — это результат деятельности простейших паразитов. Они могут разрушать стенки кровеносных сосудов, вызывая инфаркт. Белый налёт на языке — грибы кандиды. Определить наличие простейших паразитов можно только с помощью анализов. На приёме у врача расскажите обо всех неудобствах организма, даже если вам кажется, что небольшая головная боль или зуд не имеют значения. Чем больше вы расскажете, тем точнее врач сможет определить необходимость тех или иных анализов.

В здоровом организме микрофлора кишечника выполняет важнейшие задачи, функционируя как строго отлаженная система. По мощности обезвреживающего эффекта она почти сопоставима с печенью. Кишечные бактерии ответственны за синтез многих витаминов, обмен ряда веществ, в том числе холестерина. Нормофлора кишечника выполняет значимые пищеварительные функции, участвует в образовании разнообразных физиологически активных субстанций: гормоноподобных веществ, иммунных клеток и др. Микроорганизмы обеспечивают угнетение чужеродных бактерий и вирусов, влияют на противоопухолевый иммунитет.

Причины изменений в кишечнике

Хотя состав кишечной микрофлоры достаточно устойчив, на неё всё же способны воздействовать всевозможные факторы, качественно и количественно изменяя микробный пейзаж. Среди множества патологий, угнетающих микрофлору и/или способствующих росту болезнетворных микроорганизмов в кишечнике, необходимо отметить заболевания органов пищеварения (гепатит, цирроз, атрофический гастрит, панкреатит), болезни почек, сахарный диабет, приём алкоголя и различных медикаментов.

Что касается антибиотиков, то об этих лекарственных средствах сложилось ошибочное представление, как об основных виновниках неудовлетворительного состояния кишечных бактерий. Такая убеждённость базируется больше на домыслах, чем на конкретных фактах. И вот почему: диарея, ассоциированная с приёмом антибиотиков, имеет неинфекционную природу в 75—80% случаев. Иными словами, в подавляющем большинстве случаев, антибиотики не повреждают кишечную микрофлору, действуя совсем иным образом. Так, клавулановая кислота, входящая в состав известного антибиотика Амоксиклава, усиливает перистальтику кишечника; некоторые макролиды увеличивают синтез определённых пищеварительных гормонов, чем, собственно, и вызывают расстройство стула; отдельные цефалоспорины способствуют временному нарушению выработки компонентов желчи, тем самым приводя к недостаточности пищеварения (мальдигестии), обуславливающей понос. Как правило, такие изменения самостоятельно прекращаются после завершения приёма антибактериальных препаратов. Но вот в 20—25% случаев диареи на фоне приёма антибиотиков не столько уменьшается количество полезных бактерий, сколько увеличивается число условно-патогенных микроорганизмов (клостридий, клебсиелл, эшерихий). Более того, они меняют привычную среду обитания и расселяются в тонкой кишке. Развивающийся при этом синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке достаточно просто лечится эмпирическим назначением кишечных антисептиков (Фуразолидон, Нифуроксазид). В отдельных случаях развивается псевдомембранозный колит, тяжело протекающее заболевание, но, к счастью, оно отмечается крайне редко.

Диагностика и лечение нарушений микробного равновесия в кишечнике

Традиционным методом изучения состояния микробов кишечника считается так называемое исследование кала на дисбактериоз, заключающееся в посеве биоматериала на питательные среды. Данная методика имеет ряд принципиально важных недостатков: в исследование вовлекаются транзиторные (случайно попавшие и подлежащие самовыведению) микроорганизмы; анализу подвергается не пристеночная, а просветная микрофлора нижних отделов толстой кишки, тогда как микробиологический состав тонкой кишки — что крайне важно — остаётся неизвестным. Микробиологическая оценка даётся относительно всего 8—15 видов микроорганизмов. Не все бактерии способны расти на предлагаемых средах, к тому же на них различные штаммы микробов демонстрируют различный рост. Не исключён также фактор постороннего загрязнения биологического материала, во время его сбора и доставки в лабораторию. Существует ещё одна примечательная особенность, способная вызвать скептическую улыбку: если провести такой посев в двух разных лабораториях, то результаты могут получиться взаимоисключающими. Совокупность названных факторов значительно снижает ценность и целесообразность проведения этого исследования или, по крайней мере, требует осторожного рассмотрения полученных выводов.

Золотым стандартом исследования микробного состава кишечника является аспирация содержимого тонкой кишки с последующим посевом материала на питательную среду. Этот метод позволяет определить патологическое расселение бактерий выше привычного места их обитания (перебравшихся из толстой в тонкую кишку) и назначить соответствующее лечение. Используются также дыхательные тесты, позволяющие косвенно оценить состав кишечной микрофлоры. Единственные минусы этих исследований — сравнительная дороговизна и малодоступность применения, в то время как исследование кала на дисбактериоз выполняется в большинстве ЛПУ ввиду низкой стоимости анализа.

После интерпретации результатов заведомо сомнительного анализа кала на дисбактериоз, больному обыкновенно назначают пробиотики (препараты, содержащие полезные бактерии). Часто рекомендуют одновременный приём пробиотика с пребиотиком (препаратом, способствующим росту микрофлоры) или назначают синбиотик (средство, сочетающее свойства про- и пребиотика).

К сожалению, микроорганизмы какого-нибудь препарата плохо колонизируются в кишечнике и после лечения, получив результат повторного исследования кала на дисбактериоз, врач разводит руками, дескать, не хотят приживаться полезные бактерии в организме. Многие пробиотики лишены кислотоустойчивой оболочки, в результате вводимые с препаратом бактерии почти полностью уничтожаются под действием желудочного и панкреатического соков, желчи. Существующий микробный пейзаж кишечника вытесняет дошедшие до него выжившие бактерии, которые по своим специфическим свойствам не всегда тождественны «родным» микроорганизмам. Имеются также пробиотки, содержащие спорообразующие колонии бактерий, чуждых организму, способных при определённых условиях нанести вред здоровью. Кроме того, условия хранения пробиотиков часто не соблюдаются, вследствие чего в них погибают живые молочнокислые бактерии, что делает приём этих средств бессмысленным. Не будет лишним упомянуть, что предлагаемые на рынке молочнокислые продукты, имеющие срок хранения свыше 3—5 суток, также лишены живой микробиологической основы.

Никто не оспаривает факт, что микрофлора кишечника, находясь в состоянии дисбаланса или глубокого угнетения, может провоцировать развитие многочисленных патологий (частые инфекционные бронхо-лёгочные заболевания, аллергические реакции, анемии, гиповитаминозы, нарушение обмена веществ, синдром хронической усталости; целый ряд кожных и ревматологических заболеваний, болезни мочеполовой сферы), но для устранения или хотя бы смягчения проявившихся нарушений необходимо заниматься лечением того заболевания, которое привело к изменению микробного равновесия в кишечнике. Вопреки стараниям врачей, фарминдустрии и компаний, производящих продукты функционального питания, порочная практика лечения кишечника в отрыве от больного не способна дать положительных результатов, потому что нельзя рассматривать человека в качестве набора органов, но нужно подходить к организму, как к единому целому, подбирая адекватную лечебную стратегию.

Евгений Дубивка

Источник